Online-Anmeldung (nur für Ärztinnen und Ärzte)
Personalien
Frau
Herr
Name
*
Vorname
*
Geburtsdatum
*
Strasse/Nr
*
PLZ
*
Ort
*
Telefon/Mobil
E-Mail
Kostenträger
Versicherung
Gesetz
KVG
VVG
UVG
IVG
MVG
Unfall-Nummer
Unfall-Datum
Termin
Datum Termin
Uhrzeit Termin
Patient aufbieten
Bitte Patient aufbieten
Im Verhinderungsfall bitte 24 Stunden vorher benachrichtigen.
Standort
Grossbasel, Sternengasse 18, Basel
Kleinbasel, Untere Rebgasse 18, Basel
Liestal, Rheinstrasse 16, Liestal
Reinach, Bruggstrasse 12b, Reinach
Untersuchungsmethode
Röntgen
Ultraschall
Duplex-Sonographie
Mammographie
MRI
CT
DVT/Conebeam CT
DEXA/Knochendichte
Bildgest. Schmerztherapie
Bildversand
H-net (nur Spital)
Gewünschte Untersuchung
Gewünschte Untersuchung
*
Klinische Angaben/Fragestellung
Klinische Angaben
*
Arzt/Ärztin
Name
*
E-Mail Arzt
Praxisname
Wenn Sie Ihre E-Mail hier eingeben, werden Sie eine Kopie der Anmeldung erhalten.
Spital*
Ja
Nein
Berichtskopie an
Berichtskopie an
Maximal 2 Zeilen mit 55 Zeichen pro Linie
Ich bin damit einverstanden, dass die Daten zur Verwendung der Verarbeitung des angefragten Auftrages gespeichert und verwendet werden. Ich habe die
Datenschutzbestimmungen
gelesen und akzeptiere diese.
Anmeldung senden